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Mal di Montagna o AMS
CHE COS' E’
È una
patologia che può comparire in soggetti normalmente
residenti a livello del mare quando si trovano in un
ambiente con meno ossigeno.
In genere è dovuta ad una
esposizione troppo rapida alla quota.
COME SI
MANIFESTA
PATOLOGIA
Lieve/moderata:
cefalea, insonnia, affaticabilità
e
poi:
inappetenza, nausea, vertigini,
senso di “testa
leggera”, sonnolenza, vomito (AMS)
PATOLOGIA
Grave:
Edema cerebrale (HACE)
Edema polmonare (HAPE)
Le prime descrizioni di AMS sono vecchie di secoli:
“Attraversando la Grande e la Piccola Montagna della
Cefalea, la Terra Rossa ed il Pendio della Febbre gli uomini
diventano febbricitanti, impallidiscono e sono colpiti da
cefalea e vomito. Lo stesso fenomeno accade agli animali.”
(Pan Ku 32-92)
Clinica e Diagnosi
I
sintomi sono soggettivi e non specifici.
Il Lake
Louise Consensus Group lo definisce come:
Presenza di
cefalea in un soggetto non acclimatato da poco arrivato ad
una quota superiore ai 2500m
deve essere inoltre accertato almeno 1 sintomo tra:
anoressia, nausea, vomito, insonnia, vertigini, astenia,
affaticamento eccessivo.
Insorgenza
Raramente
insorge ad una quota inferiore ai 2000m
I sintomi
si sviluppano tipicamente tra le 6 e le 10 ore dall’arrivo
in quota ma talvolta compaiono anche dopo solo 1 ora.
TOO HIGH, TOO FAST
Queste quattro
parole, TROPPO IN ALTO, TROPPO IN FRETTA, riassumono le
cause del mal di montagna. Infatti l'incidenza riscontrata è
la seguente:
A quota compresa tra 2000m e 3000m: 22%
Al di sopra dei 3000m: 42%
Tutti
possono soffrire di mal di montagna: le statistiche danno
uguali risultati per donne, uomini, adulti e bambini; solo
gli adulti superiori ai 50 anni sembrano meno suscettibili.
Fattori
di Rischio
Precedenti episodi di AMS
Residenza A
QUOTE INFERIORI AI 900m
Sforzo fisico
Presenza di
patologie cardiopolmonari
Rapidità di salita
Altitudine raggiunta
Altitudine alla quale si trascorre
la notte
Suscettibilità individuale
Edema Cerebrale d’Alta Quota: HACE
È
l’end-stage dell’AMS.
Definito
come comparsa di atassia, e/o alterazione della coscienza in
un soggetto già sofferente di AMS (circa 5%).
AMS
e HACE: Fisiopatologia
L'ipossia induce una serie di
modifcazioni neuroendocrine, emodinamiche e cellulari cui
consegue un incremento di perfusione del letto capillare ed
della pressione nei capillari. Questi elementi, uniti alla
aumentata permeabilità endoteliale (cioè delle cellule che
rivestono l'interno dei vasi sanguigni) porta ad un
Rigonfiamento dell'encefalo.
AMS: Prevenzione
La strategia migliore è la salita lenta che consente
all’organismo di acclimatarsi.
Oltre i 2500m occorre
controllare la quota a cui si dorme. Ogni notte la quota del
sonno può essere innalzata al massimo di 600m; per ogni
aumento superiore bisognerebbe fermarsi 1 giorno.
Se si
prevede di trascorrere la notte oltre i 3000m programmare
l’avvicinamento il più possibile a piedi oppure seguire
profilassi.
Non bere
alcolici e non assumere sonniferi.
Bere molti liquidi.
Se compaiono sintomi fermarsi e, se non passano, scendere.
L’allenamento non previene AMS.
Insonnia d’alta
quota
L'insonnia migliora con acetazolamide (Diamox)
I sedativi
ipnotici andrebbero evitati nei soggetti con AMS data la
potenziale depressione respiratoria
Zolpidem
non deprime il respiro quindi potrebbe essere usato in
sicurezza: mancano studi clinici controllati
AMS, HACE: Trattamento
3 assiomi:
Non salire
ulteriormente fino alla risoluzione dei sintomi.
Scendere
se il trattamento medico non è efficace: in genere è
sufficiente scendere 500-1000m.
Scendere al primo segno
di HACE: in genere di 1000m o più.
In caso di AMS
lieve scendere di almeno 500m oppure fermarsi, assumere
analgesico, o facilitare l’acclimatazione con acetazolamide
In caso
di AMS moderato scendere di almeno 500m, se non è
possibile, trattare con:
Discesa simulata (circa 2000m)
in camera iperbarica
Ossigeno
Acetazolamide
Desametasone
Dopo
la risoluzione dell’AMS ogni ulteriore salita deve essere
cauta. Consigliata profilassi con acetazolamide.
HAPE: definizione
È un edema
polmonare non cardiogeno che insorge in genere dopo una
permanenza a quote superiori ai 2500-3000m, di durata
variabile da qualche ora a qualche giorno (2-4 gg) in
soggetti senza precedenti patologie cardiopolmonari.
HAPE:
cenni storici
La prima descrizione di un caso di HAPE
risale probabilmente a Fa-hien, monaco buddista che
dal 399 al 414 dc compì un viaggio straordinario per
l'epoca: dalla Cina Occidentale attraversando a piedi il
Kashmir, l'Afghanistan, il Pakistan e l'India arrivò a
Calcutta. Durante questo viaggio uno dei compagni morì in
alta quota con difficoltà respiratorie ed "emissione di
schiuma bianca dalla bocca"
La
prevalenza del HAPE presenta una grande variabilità
geografica
Incidenza media sulle Alpi
0,15-2%
-a 2700m 0.0001%
-a 4559m. 2,5% (salita > 24
ore)
-a 4559m 10% (salita < 24 ore)
Mt Kenya
3000-4000m 0,10-0,44%
Everest a 4270m 2,4-4,5%
India a
3500-4500m 0,57%
.
HAPE:
fattori di rischio
Età
giovanile
Sforzo fisico
Sesso (M > F)
Freddo
Infezione vie aeree superiori
Modalità di esposizione
alla quota
HAPE:
modalità di esposizione alla quota
Probabilità di HAPE
Abituale
quota di residenza
Numero di notti trascorse a quote
intermedie
Eccessiva attività fisica all’arrivo in quota
Ridotto introito di liquidi
Meccanismo patogenetico
fondamentale
HAPE: Clinica
ALLARME
Ridotta performance
Tosse stizzosa
HAPE: terapia
Discesa immediata
Ossigeno
Nifedipina 10- 20mg +
Nifedipina R 20mg/6 ore
se
connessa a HACE
Acetazolamide500mg/die
Desametasone
8mg+
Desametasone 4mg/6ore
Riassunto a
cura di Silvia Moiraghi della comunicazione presentata da
Annalisa Cogo, Università di Ferrara e Società Italiana
Medicina di Montagna,
al corso di
formazione per giornalisti di montagna, organizzato dall'AGIM.
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Le zecche
sono aracnidi (hanno 8 zampe nella forma adulta), sono presenti
in Italia in due tipi: Ixodes Ricinus e Ripicephalus sanguineus.
Resistono agli agenti atmosferici e al digiuno prolungato, entrano
in azione dalla primavera all’autunno e stanno diventando un
problema emergente sulle Alpi in quanto mordendo l'uomo trasmettono
malattie pericolose.
Ciclo biologico della zecca:
uova, larve (1 mm) pasto di sangue su piccoli animali,
trasformazione in ninfe (2-3 mm), altro pasto di sangue,
trasformazione in adulti (7-8 mm). Le femmine adulte fanno un ultimo
pasto di sangue (12-13 mm) e nella primavera successiva depongono le
uova e muoiono.
Le zecche sono presenti in Italia in
ambiente boschivo di media quota, in massima concentrazione tra 500
e 1000 m di quota (specialmente nelle Dolomiti Bellunesi),
decrescono di numero salendo di quota e scompaiono sopra i 1500 m.
Sono possibili variazioni di presenza in futuro con l'aumento
dell'umidità relativa e della temperatura, altrove in Europa sono
diffuse specialmente nel Centro e Nord Europa, (a sud del Circolo
Polare Artico), Balcani e Asia centrale, Turchia, Africa
nord-occidentale, Delta del Nilo.
Le malattie trasmesse
dalle zecche:
Malattia di Lyme,
agente Borrelia Burgdoferi (cosmopolita)
Asintomatica o Sintomatica:
Eritema cronico migrante (entro
40 giorni), assente nel 20-40% dei casi
Sintomi simil –
influenzali
Successive lesioni a: cuore, sistema nervoso,
articolazioni.
Infezioni virali:
Encefalite da morso di zecca, agente TBE virus
(Centro Europa, Asia)
Sintomi:
Febbre e cefalea dopo
1-8 giorni
Rigidità nucale nell’80% dei casi
Dolori muscolari
nel 60% dei casi
Di solito evoluzione spontanea verso la
guarigione
Rickettsiosi:
Febbre bottonosa (R. conori): lesione nel sito di
inoculazione, febbre e rash
Febbre Q (Coxiella burneti): febbre,
cefalea,dolori muscolari, polmonite atipica, ittero
Febbre
tifoide epidemica (R. prowazekii) e tifo murino (R.typhi): febbre,
cefalea, rash, mialgie, nausea, vomito, diarrea.
Ehrlichiosi (Ehrlichia
phagocitophyla):febbre, dolori muscolari, articolari, cefalea,
nausea e vomito, tosse, rash cutaneo. Segni: diminuzione dei G.B. e
delle piastrine, aumento delle transaminasi.
Infezioni protozoarie:
Babesiosi o
Piroplasmosi (Babesia microti o Babesia divergens).
Sintomi e
segni:
Simili alla malaria
Febbre, stanchezza,
sudorazione, dolori muscolari, cefalea, brividi scuotenti,
anoressia, anemizzazione
Il rischio di
infezione è correlato al numero di zecche infette:
Nel
Bellunese zecche infette da Borrelia Burgdoferi: 2-5% ; 4% di
positivi per anticorpi anti Borrelia
Nel Bellunese: 690 casi di
Malattia di Lyme su circa 17000 morsicature in circa 10 anni
E'
correlato al lasso di tempo in cui la zecca sta attaccata
all’ospite:
Il rischio di infezione da Borrelia aumenta
significativamente quando la zecca sta attaccata al corpo 72 ore o
più.
Cosa fare dopo il morso?
Soffocare la zecca:
(coprendo la zona del morso con uno strato spesso di olio o
dentifricio o crema da sole per 5 min.) , estrarla con pinzette,
ruotando e tirando, senza strappare la zecca.
Disinfettare.
Far identificare la zecca, se possibile o comunque:
Nei
successivi 40 giorni osservare se nella sede del morso compare
l'Eritema Migrante. Se si nota un arrossamento che si allarga pian
piano o altri sintomi, bisogna consultare subito il medico. Se non
si manifesta l'Eritema Migrante, dopo 40 giorni, consultare comunque
il medico di base per essere del tutto certi di non aver contratto
la Borreliosi di Lyme (potrà eventualmente essere utile un esame del
sangue per la ricerca anche degli anticorpi contro la Borrelia);
qualora essi venissero evidenziati, si potrà eventualmente iniziare
un trattamento antibiotico per guarire l'infezione, se il medico lo
riterrà opportuno.
Prevenzione
Le zecche vivono sul terreno,
nell'erba, soprattutto ai margini dei boschi e dei sentieri, alla
base dei cespugli e vicino ai corsi d'acqua. È quindi indispensabile
lavarsi ed ispezionare accuratamente tutta la superficie del corpo
al rientro da gite o da lavori nei boschi o prati, per rilevare la
presenza di zecche sulla pelle ed eventualmente rimuoverle.
È anche utile, sempre nel caso di escursioni in ambienti
dove vivono questi parassiti: usare un appropriato abbigliamento di
colore chiaro (in tal modo si evidenziano meglio) che copra il più
possibile il corpo (scarpe alte, calzini lunghi, camicia con manica
lunga); Applicare sugli abiti prodotti repellenti acquistabili in
farmacia; Evitare di sedersi e di appoggiare indumenti o zaini
sull'erba (usare teli di plastica).
Altre precauzioni:
Falciare regolarmente attorno alle abitazioni; Ispezionare
frequentemente i cani e i gatti, ed eventualmente trattarli con
prodotti appositi in vendita nei negozi per animali; Bonificare
eventualmente il terreno con prodotti a base di Permetrina,
un piretroide sintetico, poco tossico per l'uomo e gli animali; è un
repellente da applicare agli abiti ma è anche in grado di uccidere
le zecche bloccando il loro sistema nervoso; Eventualmente
delimitare il bosco con steccati per impedire l'ingresso di animali
selvatici.
Riassunto a cura di
Silvia Moiraghi della comunicazione presentata da Oriana Pecchio,
medico internista con perfezionamento in medicina di montagna, al
corso di formazione per giornalisti di montagna, organizzato dall'AGIM.
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Ma anche nelle Alpi l'acqua non è sempre potabile.